索引号: 11370686MB28643203/2020-09818 成文日期: 2020-09-09
发布机构: 栖霞市医保局 组配分类: 社保政策

居民医保门诊保障有哪些?不看你就吃亏啦

发布日期:2020-09-09 来源:栖霞市医保局

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一、门诊慢性病医疗保障


门诊慢病是指需长期门诊治疗,经医疗保障经办机构确认备案,其费用由统筹基金按规定比例支付的疾病,分为甲类慢性病和乙类慢性病,其中甲类慢性病16 种,乙类慢性病46 种。

(一)申办材料

1.《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》。

2.根据申请病种提供由具备申报审核条件的定点医疗机构出具的本人半年内的有效住院病历复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据。

(二)办理流程

提交门诊慢病申办材料,由就诊的定点医疗机构或医保经办机构按以下流程办理:

1. 定点医疗机构办理流程:医院医保管理办公室工作人员审核申请人的申办材料,符合政策规定的进行确认备案。

2. 医保经办机构办理流程:医保经办机构审核参保人员提供的申办材料,符合政策规定的进行确认备案。

3.有下列情形之一的,需经医学专家现场审核:

(1)提供的病历材料其客观性及真实性存在疑点的;

(2)病历材料不完整或疾病诊断不准确的;

(3)患者经系统康复治疗后病情与门诊慢病准入标准可能存在不一致的;

(4)需经医学专家现场审核的其它情况。

4.参保人员提交申办材料时应提前选定门诊就医购药的定点医疗机构,并在《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》上签字确认,且一年之内不得变更。

(三)门诊慢性病支付标准 

参保居民中的门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准300元以上的部分,一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付,乙类门诊慢性病按35%比例支付;二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付,乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用,其支付比例再提高10%。

甲类门诊慢性病的门诊支付待遇,二档缴费的不设年(或有效期)支付限额,一档缴费的按病种设年(或有效期)支付限额;乙类门诊慢性病的门诊支付待遇,设起付线并按缴费档次和病种,分别设不同的年(或有效期)支付限额。(门诊慢性病种及限额标准附后)

甲类门诊慢性病精神障碍疾病的待遇标准,不设起付线,一档缴费的按70%比例支付,年最高支付限额为10000元;二档缴费的按70%比例支付,无最高支付限额。

乙类门诊慢性病癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的待遇标准:参保居民不设门诊起付线,一档、二档缴费的均按70%比例支付、年最高支付限额为10000元。

乙类门诊慢性病血友病待遇标准:一档缴费的按50%比例支付、年最高支付限额为10000元;二档缴费的按65%比例支付、年最高支付限额为30000元。


二、 普通门诊医疗保障


普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、门诊诊查费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。

参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付,实行起付线和限额管理。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,其待遇支付不设起付线,其他医疗机构起付线为每次30元;年最高支付限额一档缴费为200元,二档缴费为350元。


三、高血压、糖尿病“两病”医疗保障


(一)“两病”管理

“两病”患者的门诊保障管理标准以医学诊断标准为依据。符合“两病”准入标准的参保居民,需提供明确的一级及以上医院规范的门诊病历原件或有效住院病历复印件、相关检查检验报告单。在“两病”政策实施前已经医疗机构确诊的,可提供既往诊断明确的门诊病历原件或有效住院病历复印件及相关检查检验报告单进行申请。符合政策规定的“两病”患者提交有效资料后,由定点医疗机构为其办理建档、管理手续。

(二)待遇保障

一个自然年度内,参保居民在定点医疗机构门诊发生的符合规定的药费按50%比例支付,不设起付标准。医保基金年最高支付限额为:高血压患者一档缴费的200 元、二档缴费的300 元,糖尿病患者一档缴费的300 元、二档缴费的400 元,同时患有上述两种疾病的患者一档缴费的400 元、二档缴费的500 元。


四、未成年居民意外伤害门诊医疗保障


参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90%,一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。




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