栖霞市人民政府信息公开申请表

申请人信　息

公民

姓    名

工作单位

证件名称

证件号码

法人

或者

其他

组织

单位名称

法定代表人姓名

代理人姓名或名称

联系方式

通信地址

联 系 人

联系电话

邮政编码

电子邮箱

所需政府信息情　况

所需政府信息

文件名称

文  号

或者其他特征描述：

所需政府信息用途（多选）

具体用途：                                  

□生活需要   □生产需要   □科研需要   □其他

信息载体形式

（单选）

□纸质文本   □电子邮件   □光盘

信息获取方式

（单选）

□邮寄       □电子邮件

申请人签名或盖章

申请时间

        年　　月　　日