政府信息公开申请表
申请人信 息 | 公民 | 姓 名 | 工作单位 | |||
证件名称 | 证件号码 | |||||
法人 或者 其他 组织 | 单位名称 | |||||
法定代表人姓名 | 代理人姓名或名称 | |||||
联系方式 | 通信地址 | |||||
联 系 人 | 联系电话 | |||||
邮政编码 | 电子邮箱 | |||||
所需政府信息情 况 | 所需政府信息 | 文件名称 | 文 号 | |||
或者其他特征描述: | ||||||
所需政府信息用途(多选) | 具体用途: □生活需要 □生产需要 □科研需要 □其他 | |||||
信息载体形式 (单选) | □纸质文本 □电子邮件 □光盘 | |||||
信息获取方式 (单选) | □邮寄 □电子邮件 | |||||
申请人签名或盖章 | 申请时间 | 年 月 日 |